水肿性肥胖

许多来就诊的肥胖病人，或多或少地伴有浮肿，而中重度肥胖病人更是如此。然而，最引我注意的是有一种“水肿性肥胖”，且与单纯性肥胖有着截然的不同。

　　北京西郊某农场的工人L，年仅38岁，身高1.65米。近二年来不明原因地出现了持续性体重增加，最多时竟达84干克，下肢呈现I度以上的浮肿，在月经前期尤为明显，时有胃部不适，腹胀，周身困重，饮食增多，性情急躁，曾在某医院就诊，诊断为慢性胃炎，不明原因性浮肿肥胖症G应用双氢克尿噻和乐得胃治疗，连续治疗3个月，胃部稍觉舒适，只要一’停药，水肿和体重立即加重，这不，这个月的体重增加了4。5kg，拜访了许多医生，减肥药也吃了不少，可仍不见动静，无耐她只好来我们肥胖科就诊。

　　经过检查我发现这个病人有以下特点：浮肿、呈周期性出现，四肢、骨盆带、腹部及乳房均有浮肿，在其严重的时候，还会看到眼险浮肿，面部常溢油脂，起床活动后下胶，躯干渐肿。晚饭前体重较早饭前体重增加1千克，正常人可增加0．5kG。有些医生劝她多休息，尝试一下，水肿体重有所缓解，只要一站立，水肿就明显。急得她非常气恼，常常失眠，面部一阵阵地发热，手足发热，半年来月经紊乱，或提前、或错后，经量减少，小腹及乳房憋胀不适c因此，不得不节水，可口渴的感觉刺激，使她口舌干燥，皮肤增厚、变硬变凉，劳动后气急，休息一阵子，一坐起来就头晕(体位性低血压的表现)，进一步查体，病人心、肝、肾均正常。难道是低蛋白血症，血清蛋白的化验结果正常，查查肾上腺功能、甲状腺功能一切均正常，这与我们以前看的单纯性肥胖并不一样啊！那么到底是什么病呢？

　　我们的心久久不能平静，夜深入静，台灯弧光下，我再次翻阅《实用内科学》、《希氏内科学》等医学专著，渴望能从其中得到一些诊断的灵感，在书中的一些记述中，我开始考虑她是不是患有特发性水肿呢？对啦，北京某医科大学的高教授不是内分泌方面的的专家吗？我们何不去拜访一次，再找中医专家为其搭脉处方，岂不一举两得。

　　炎热的夏季已经过去，秋天的早晨略带一些寒意。星期天的早晨，我骑上自行车，在朋友的引导下，直奔京城东郊的高教授家。

　　经过一阵寒喧，高教授热情地接待了我们，并告诉我们：“特发性水肿是—‘种水盐代谢紊乱的综合征，多见于20—50岁生育期年龄的妇女，常呈周期性水肿，腹胀，又把它称作“周期性水肿”往往在月经前期加重，相当多的人同时有肥胖，所以医学上把它称为“水潴留性肥胖。”这就是你们看到水肿与肥胖并存，也可以说它是“水肿性肥胖”这种病的病因和病理尚未完全阐明。”

　　经过研究发现：这种病的关键性变化是毛细血管通透性增加，毛细血管基底膜损害(和糖尿病病人的病变相似)，静脉结构不良，血管舒缩神经障碍，雌激素／黄体酮不平衡，雌激素过多或相对过多。由于毛细血管的通透性增加；血管内液时伴蛋白质出血管外，有效血容量减少。在直立位时，因流体静压作用，有效血容量的减少更为明显，引起体内调节功能反应：醛固醇增多，第三因子(排钠因子)减少，加上肾小球滤过率降低、尿钠排泄减少，抗利尿激素增多，水排泄减少c本病病人的多巴胺(促进排钠)产生过少，去甲肾上腺素(促进游钠)产生正常、或过多，使多巴胺／去甲肾上腺素的平衡状态发生变化……。

　　当我问到：“精神刺激诱发或加重与什么有关？”

　　高教授口答说：“可能与儿茶酚胺的分泌有关G”

　　我的朋友也再提问说：“请问高教授，这种特发性水肿通过什么方法能确诊呢？”

　　高教授说：“对于这种病的诊断，通常需要进行“立卧式水试验”，能够显示病人于立位时，有水潴留现象。具体说来是这样：让病人清晨空腹排尿后，于20分钟内饮水1000m1，记下时间，以后每小时排尿1次，共4次，记录每小时尿量和4小时总尿量。第一天取卧位(不用高枕)，第二天在同样时间内取直立位重复试验一次。如果是正常人，卧位4小时排尿总量往往超过饮水量；在立位时，4小时总排尿量较卧位时稍少，一般都在饮水量的80％以上。一位特发性水肿的病人，卧位时的排尿情况与正常人相仿，浮肿严重者较正常人迟缓．4小时排尿量亦可略少于饮水量。具有诊断意义的是：特发性水肿病人在立位时有水游留，4小时排尿量平均仅相当于饮水量的40％，轻者50％—60％，重者低于40％。若同时测尿钠，则可发现特发性水肿病人立位时有钠储留，尿钠排量较卧位时明显为少。”

　　原来是这么一回事，我似乎又明白厂许多，可我最关心的是治疗问题，于是，我接着问：“西医对这种病是怎样治疗的呢？”

　　高教授接着说：“西医对这种病的治疗，通常采用控制饮食，减少糖和动物脂肪的摄入，减少食盐的用量；适当休息、禁烟；使用利尿剂，还可用复方路丁片，Vit—C片；浮肿在月经前数天加重者，可在月经周期的第21天起每日肌注黄体酮10—20mg，连用5—6天；有糖尿病者可服降糖灵。听说中药对此也有较好的作用，但我没有这方面的经验，你们不妨可去中医研究院，请有经验的中医专家想想办法。”

　　提起中国中医研究院，我自然有些兴奋，因为我是那儿毕业的研究生，对许多老师的特长均有所了解。于是，我们告辞了高教授，骑车直奔位于西苑的中国中医研究院西苑医院。

　　出门时的寒气已被阳光照得渺无踪影，经过2个多小时的蹬车，到达西苑医院时，我们的身上都透出了汗气。尽管如此，我们还是气喘嘘嘘地登上六楼，敲开了王教授的家门。

　　经过一番寒喧，我们先坐定，畅叙师生友情，接着便开口谈及此病的治疗，王教授听后，从他自己保存的病案中抽出这样类似的病案，让我们阅读并摘录：

　　一位黎姓，女性，43岁，在1983年就诊时肥胖已6—7年，体重增加明显，身高厘米168的人，体重达到86千克，在某医院诊断为水潴留性肥胖症。平时尿多时则肿减，疲劳、精神紧张时则尿少，就诊时面目全身浮肿，肢软乏力，口干，舌苔薄腻边暗，脉细。中医辨证为脾肾两虚，水湿积聚，郁久化热，拟越婢场合防已黄芪汤加味c

　　麻黄9克、生石膏18克(先煎)、甘草4．5克、生姜皮3克、生黄芪12克、汉防己12克、炒白木12克、仙灵脾12克、赤小豆30克、冬瓜皮10克、益母草15克、车前子12克(包煎)

　　7剂中药服之过后。病人每每得汗而出，浮肿已有所减轻，可小便仍不很多，胸闷乏力，舌质暗苔薄腻，脉细。考虑到病见初效，水湿有从汗解之象，故仍以发汗为主，佐以利尿。照服原方14剂。

　　服药1个月，体重又减轻，但头晕倦怠，舌边红苔薄白，脉细涩。此乃水湿渐化，郁热始退，病久伤正，再拟防已黄芪场加味，扶正化湿。

　　炙黄芪15克，汉防己12克，生白术10克，生甘草4．5克，云茯苓12克，福泽泻15克，潞党参12克，仙灵脾12克，桑白皮15克，车前子30克(布包)，川椒目10克c

　　此药连服15剂后，体重又减，肤胀较松，脘胀亦舒，但恶寒，四肢不温，腰膝酸痛，神疲体倦，舌淡红苔薄，脉右弦小，左细涩。考虑其正气不足，肾阳式微，水湿积聚已久，难以骤化。拟防己茯苓场合真武汤扶正温化水湿。药如：

　　炙黄芪12克，汉防己12克，炒白术10克，生甘草3克，熟附片4．5克(先煎)，云茯苓10克，炒白芍10克。生姜皮3克，厚杜仲12克，仙灵脾12克，粉萆解12克，赤小豆30克(打碎)

　　前后加减服此方三个月后，病人体重降至70千克，诸症均瘥，带药回家治疗。

　　看罢王教授所治病案，我对此病人的治疗有了信心，一个新的治疗方案正在我脑海中蕴酿着。